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哮喘,患者,平滑肌,功能,因子

提問: 醫療，哮喘、急、急、急 問題補充: 我父親在五年以前吃飯時把飯嗆進氣管一星期后還咳出飯，后來一直只要感冒就哮喘！特別難受！現已經做過遷枝鏡檢查，都未檢查出結果，請問各位朋友有什么良方可以根治嗎？謝謝！ 謝謝！2009-02-22 14:31 我想問問有沒有可以做手術等的治療啊！我聽說在2008年9月份時中央電視臺講過可以在哪兒做手術治療，但我就是找不到！請各位好心朋友幫幫我吧！謝謝！謝謝！同時非常感謝“莫媽咪”！謝謝你！真的非常感謝！有沒有一家醫院治療效果好啊！ 医师解答: 支氣管哮喘（bronchial asthma，簡稱哮喘），是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥；在易感者中此種炎癥可引起反復發作的喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發生；此類癥狀常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，但可部分地自然緩解或經治療緩解；此種癥狀還伴有氣道對多種刺激因子反應性增高。 國外支氣管哮喘患病率，死亡率逐漸上升，全世界支氣管哮喘者約1億人，成為嚴重威脅人們健康的主要慢性疾病。我國的哮喘發病率為1%，兒童達3%。 　　從狹義考慮，哮喘的定義應為：機體由于外在或內在的過敏原或非過敏原等因素，通過神經體液而導致氣道可逆性的痙攣。臨床上表現為屢次反復的陣發性胸悶，伴哮鳴音并以呼氣為主的呼吸困難或兼有咳嗽者。 　　從廣義來研究則哮喘的臨床表現由許多不同程度的病理生理變化而形成的綜合征，例如：支氣管平滑肌痙攣、氣道粘膜水腫、粘液分泌增多、粘膜纖毛功能障礙、支氣管粘膜肥厚、支氣管粘液栓塞等等，根據各種病理生理變化程度不同即可導致臨床上不同程度的哮喘癥候群，重者表現為急性嚴重的哮喘持續狀態，輕者僅表現為胸悶，有些則表現為以咳嗽為主。而一般常見的所謂支氣管哮喘，則常指狹義的定義。 【分類】 　　生活中常可見到男女老少都會患哮喘病，喘的表現雖然大同小異，但哮喘原因卻是多種多樣的。常見的哮喘有以下幾種： 　　支氣管哮喘，是一種過敏性疾病多數在年幼或青年時發病，并在春秋季或遇寒時發作。哮喘發作時來去較快,且以呼氣性困難為特點；哮喘停止后如同正常人一樣。但如反復發作，不能緩解，可發展為肺氣腫、肺心病。 　　喘息性支氣管炎，病人除有慢性支氣管炎的癥狀：長期咳嗽、咳痰外；還伴有明顯的喘息，并多在呼吸道感染時加重。通常在寒冷季節發病，以中老年人居多數。這種病若控制不好，晚期往往發展為肺氣腫、肺心病。 　　另外是支氣管肺癌，當癌瘤堵塞大支氣管時，也可引起喘息。病人呼氣、吸氣時均感到困難。以上幾種哮喘都是支氣管或肺部的疾病所引起，稱為肺源性哮喘。 　　還有一類哮喘是心臟疾病所引起，稱心源性哮喘。病人通常有冠心病，風濕性心臟病，心肌病或高血壓病，出現左心衰竭，造成肺部瘀血、氣體交換障礙，發生哮喘。這種喘息常在夜間發作，多在睡熟后1、2小時突然發生呼吸困難。病人因胸悶氣憋而突然驚醒，被迫坐起來喘氣、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰。多數病人坐起來后，喘息就減輕，這個過程叫夜間陣發性呼吸困難。 　　此外,還有一種職業性哮喘，就是說哮喘與某些職業有關，例如工作中接觸某些化學或金屬化合物，引起哮喘。它們的主要特點是：與某種特定物質接觸或在某些特定環境里，可引起本病發作，一旦脫離接觸，癥狀就消失了。 【病學病理】 哮喘患病率的地區差異性較大，各地患病率約1%～13%不等，我國近年上海、廣州、西安等地抽樣調查結果，哮喘的患病率約1%～5%。全國五大城市的資料顯示13～14歲學生的哮喘發病率為3～5%，而成年人患病率約1%。男女患病率大致相同，約40%的患者有家族史。發達國家高于發展中國家，城市高于農村。 疾病早期，因病理的可逆性，肉眼觀解剖學上很少器質性改變。隨疾病發展病理學變化逐漸明顯，肉眼可見肺過度充氣及肺氣腫，肺柔軟疏松，可合并有肺大泡。支氣管及細支氣管內含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血形成皺襞，粘液栓塞局部可發現肺不張。顯微鏡下的改變比較明顯。即使在輕癥的哮喘患者，可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與嗜中性粒細胞浸潤。哮喘發作期，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內分泌物貯留，支氣道平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。若哮喘長期反復發作，表現為支氣管平滑肌的肌層肥厚，氣道上皮細胞下的纖維化等致氣道重構和周圍肺組織對氣道的支持作用消失。 【病因和發病機制】 一、病因 哮喘的病因還不十分清楚，大多認為是多基因遺傳有關的變態反應性疾病，環境因素對發病也起重要的作用。 （一）遺傳因素 許多調查資料表明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關系越近，患病率越高；患者病情越嚴重，其親屬患病率也越高。目前，對哮喘的相關基因尚未完全明確，但有研究表明，有多位點的基因與變態反應性疾病相關。這些基因在哮喘的發病中起著重要作用。 （二）促發因素 環境因素在哮喘發病中也起到重要的促發作用。相關的誘發因素較多，包括吸入性抗原（如：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑等）和各種非特異性吸入物（如：二氧化硫、油漆、氨氣等）；感染（如病毒、細菌、支原體或衣原體等引起的呼吸系統感染）；食物性抗原（如魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等）；藥物（如心得安、阿斯匹林等）；氣候變化、運動、妊娠等都可能是哮喘的誘發因素。 二、發病機制 哮喘的發病機制不完全清楚。多數人認為，變態反應、氣道慢性炎癥、氣道反應性增高及植物神經功能障礙等因素相互作用，共同參與哮喘的發病過程。 （一）變態反應 當變應原進入具有過敏體質的機體后，通過巨噬細胞和T淋巴細胞的傳遞，可刺激機體的B淋巴細胞合成特異性IgE，并結合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和性的IgE受體（FcεR1）。若過敏原再次進入體內，可與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的IgE交聯，從而促發細胞內一系列的反應，使該細胞合成并釋放多種活性介質導致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等。炎癥細胞在介質的作用下又可分泌多種介質，使氣道病變加重，炎癥浸潤增加，產生哮喘的臨床癥狀。 根據過敏原吸入后哮喘發生的時間，可分為速發型哮喘反應（IAR）、遲發型哮喘反應（LAR）和雙相型哮喘反應（OAR）。IAR幾乎在吸入過敏原的同時立即發生反應，15～30分鐘達高峰，2小時后逐漸恢復正常。LAR約6小時左右發病，持續時間長，可達數天。而且臨床癥狀重，常呈持續性哮喘表現，肺功能損害嚴重而持久。LAR的發病機制較復雜，不僅與IgE介導的肥大細胞脫顆粒有關，主要是氣道炎癥反應所致。現在認為哮喘是一種涉及多種炎癥細胞相互作用、許多介質和細胞因子參與的一種慢性氣道炎癥疾病。LAR主要與氣道炎癥反應有關。 （二）氣道炎癥 氣道慢性炎癥被認為是哮喘的基本的病理改變和反復發作的主要病理生理機制。不管哪一種類型的哮喘，哪一期的哮喘，都表現為以肥大細胞，嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞為主的多種炎癥細胞在氣道的浸潤和聚集。這些細胞相互作用可以分泌出數十種炎癥介質和細胞因子。這些介質、細胞因子與炎癥細胞互相作用構成復雜的網絡，相互作用和影響，使氣道炎癥持續存在。當機體遇到誘發因素時，這些炎癥細胞能夠釋放多種炎癥介質和細胞因子，引起氣道平滑肌收縮，粘液分泌增加，血漿滲出和粘膜水腫。已知多種細胞，包括肥大細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞、上皮細胞、巨噬細胞和內皮細胞都可產生炎癥介質。主要的介質有：組胺、前列腺素（PG）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒細胞趨化因子（ECF－A）、嗜中性粒細胞趨化因子（NCF－A）、主要堿基蛋白（MBP）、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白（ECP）、內皮素-1（ET-1）、粘附因子（abhesion molecules, AMs）等。總之，哮喘的氣道慢性炎癥是由多種炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子參與的，相互作用形成惡性循環，使氣道炎癥持續存在。其相互關系十分復雜，有待進一步研究。 （三）氣道高反應性（AHR） 表現為氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應，是哮喘患者發生發展的另一個重要因素。目前普遍認為氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一。氣道上皮損傷和上皮內神經的調控等因素亦參與了AHR的發病過程。當氣道受到變應原或其它刺激后，由于多種炎癥細胞釋放炎癥介質和細胞因子，神經軸索反射使副交感神經興奮性增加，神經肽的釋放等，均與 AHR的發病過程有關。AHR為支氣管道哮喘患者的共同病理生理特征，然而出現AHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出現AHR。從臨床的角度來講，極輕度AHR需結合臨床表現來診斷。但中度以上的AHR幾乎可以肯定是哮喘。 （四）神經機制 神經因素也認為是哮喘發病的重要環節。支氣管受復雜的植物神經支配。除膽堿能神經、腎上腺素能神經外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經系統。支氣管哮喘與β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經張力亢進有關，并可能存在有α-腎上腺素能神經的反應性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經介質，如血管腸激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收縮支氣管平滑肌的介質，如P物質，神經激肽等。兩者平衡失調，則可引起支氣管平滑肌收縮。 支氣管哮喘的常見發病原因: 1.吸入物　吸入物分為特異性和非特異性兩種。前者如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑等；非特異性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。職業性哮喘的特異性吸入物如甲苯二異氰酸酯、鄰苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蠶絲、動物皮屑或排泄物等，此外，非特異性的尚有甲醛、甲酸等。 2.感染　哮喘的形成和發作與反復呼吸道感染有關。在哮喘患者中，可存在有細菌、病毒、支原體等的特異性IgE，如果吸入相應的抗原則可激發哮喘。在病毒感染后，可直接損害呼吸道上皮，致使呼吸道反應性增高。有學者認為病毒感染所產生的干擾素、IL-1使嗜堿性粒細胞釋放的組胺增多。在乳兒期，呼吸道病毒（尤其是呼吸道合胞病毒）感染后，表現哮喘癥狀者也甚多。由于寄生蟲如蛔蟲、鉤蟲引起的哮喘，在農村仍可見到。 3.食物　由于飲食關系而引起哮喘發作的現象在哮喘病人中常可見到，尤其是嬰幼兒容易對食物過敏，但隨年齡的增長而逐漸減少。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。 4.氣候改變　當氣溫、溫度、氣壓和（或）空氣中離子等改變時可誘發哮喘，故在寒冷季節或秋冬氣候轉變時較多發病。 5.精神因素　病人情緒激動、緊張不安、怨怒等，都會促使哮喘發作，一般認為它是通過大腦皮層和迷走神經反射或過度換氣所致。 6.運動　約有70%～80%的哮喘患者在劇烈運動后誘發哮喘，稱為運動誘發性哮喘，或稱運動性哮喘。典型的病例是在運動6～10分鐘，停止運動后1～10分鐘內支氣管痙攣最明顯，許多患者在30～60分鐘內自行恢復。運動后約有1小時的不應期，在此期間40%～50%的患者再進行運動則不發生支氣管痙攣。臨床表現有咳嗽、胸悶、氣急、喘鳴，聽診可聞及哮鳴音。有些病人運動后雖無典型的哮喘表現，但運動前后的肺功能測定能發現有支氣管痙攣。本病多見于青少年。如果預先給予色甘酸鈉、酮替芬或氨茶堿等，則可減輕或防止發作。有關研究認為，劇烈運動后因過度通氣，致使氣道粘膜的水分和熱量丟失，呼吸道上皮暫時出現克分子濃度過高，導致支氣管平滑肌收縮。 7.哮喘與藥物　有些藥物可引起哮喘發作，如心得安等因阻斷β2-腎上腺素能受體而引起哮喘。約2.3%～20%哮喘患者因服用阿司匹林類藥物而誘發哮喘，稱為阿司匹林哮喘。患者因伴有鼻息肉和對阿司匹林耐受低下，因而又將其稱為阿司匹林三聯癥。其臨床特點有：服用阿司匹林可誘發劇烈哮喘，癥狀多在用藥后2小時內出現，偶可晚至2～4小時。患者對其他解熱鎮痛藥和非甾體抗炎藥可能有交叉反應；兒童哮喘患者發病多在2歲以前，但大多為中年患者，以30～40歲者居多；女性多于男性，男女之比約為2∶3；發作無明顯季節性，病情較重又頑固，大多對激素有依賴性；半數以上有鼻息肉，常伴有常年性過敏性鼻炎和（或）鼻竇炎，鼻息肉切除術后有時哮喘癥狀加重或促發；常見吸入物變應原皮試多呈陰性反應；血清總IgE多正常；家族中較少有過敏性疾病的患者。關于其發病機制尚未完全闡明，有人認為患者的支氣管環氧酶可能因一種傳染性介質（可能是病毒）的影響，致使環氧酶易受阿司匹林類藥物的抑制，即對阿司匹林不耐受。因此當患者應用阿司匹林類藥物后，影響了花生四烯酸的代謝，抑制前列腺素的合成，使PGE2/PGF2α失調，使白細胞三烯生成量增多，導致支氣管平滑肌強而持久的收縮。 【臨床表現】 一、癥狀 與哮喘相關的癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。典型的表現是發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現紫紺等。哮喘癥狀可在數分鐘內發作，經數小時至數天，用支氣管擴張藥或自行緩解。早期或輕癥的患者多數以發作性咳嗽和胸悶為主要表現。這些表現缺乏特征性。哮喘的發病特征是①發作性：當遇到誘發因素時呈發作性加重。②時間節律性：常在夜間及凌晨發作或加重。③季節性：常在秋冬季節發作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別。 二、體檢 緩解期可無異常體征。發作期胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴重哮喘發作時常有呼吸費力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈等體征。 三、實驗室和其他檢查 （一）血液常規檢查 發作時可有嗜酸性粒細胞增高，但多數不明顯，如并發感染可有白細胞數增高，分類嗜中性粒細胞比例增高。 （二）痰液檢查 涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞，可見嗜酸性粒細胞退化形成的尖棱結晶（Charcort-Leyden結晶體），粘液栓（Curschmann螺旋）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。如合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細胞培養及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導治療。 （三）肺功能檢查 緩解期肺通氣功能多數在正常范圍。在哮喘發作時，由于呼氣流速受限，表現為第一秒用力呼氣量（FEV1），一秒率（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMER）、呼出50％與75%肺活量時的最大呼氣流量（MEF50%與MEF75%）以及呼氣峰值流量（PEFR）均減少。可有用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。經過治療后可逐漸恢復。 （四）血氣分析 哮喘嚴重發作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進一步發展，氣道阻塞嚴重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。 （五）胸部X線檢查 早期在哮喘發作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態；在緩解期多無明顯異常。如并發呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發癥的存在。 （六）特異性過敏原的檢測 可用放射性過敏原吸附試驗（RAST）測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。在緩解期可作皮膚過敏試驗判斷相關的過敏原，但應防止發生過敏反應。 【診斷】 一、 臨床診斷依據： 1、反復發作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。 2、發作時在雙肺可聞及散在彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3、用平喘藥能明顯緩解癥狀。或上述癥狀可自行緩解。 4 除外其他疾病所引起的喘息，氣急，胸悶和咳嗽。 5 臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）至少應有下列三項中的一項：1 支氣管激發試驗或運動試驗陽性；2 支氣管舒張試驗陽性 3 晝夜PEF變異率大于等于20% 符合1-4條或4 5 條者可以診斷支氣管哮喘。通過隨診治療后的反應符合哮喘的規律，可以確定診斷。 二、協助哮喘確診的檢查： 癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征），應按具體情況選擇下列檢查，至少應有下列三項中的一項陽性，結合平喘治療能明顯緩解癥狀和改善肺功能，可以確定診斷。 1、支氣管激發試驗或運動試驗陽性：支氣管激發試驗常采用組織胺或乙酰甲膽堿吸入法。吸入組織胺累積劑量7.8mol或乙酰甲膽堿濃度8mg/ml以內，肺通氣功能（FEV1）下降20％者為氣道高反應性，是支持支氣管哮喘的有力證據，一般適用于通氣功能在正常預計值的70％或以上的患者。 2、支氣管舒張試驗陽性：吸入2激動劑后15分鐘，或強化平喘治療（包括激素的使用，故亦稱激素試驗）1-2周后，EFV1增加15％以上，且絕對值增加>=200ml為陽性，適用于發作期，EFV112小時，尤其適用于夜間哮喘。但部分藥物（如沙美特羅）起效時間較慢。總的來說，β2激動劑是緩解急性發作的癥狀的第一線藥物，以第二代藥物最常用。第三代藥物主要用于與吸入激素聯合應用，起到穩定氣道，減少發作的作用。 β2激動劑的用藥方法可采用吸入，口服或靜脈注射，首選吸入法，其作用迅速，氣道內藥量高，全身副作用少。吸入的方法有定量氣霧劑（MDI）、干粉吸入劑和持續霧化吸入。以MDI為最常用。然而，MDI使用需要吸氣時同步噴藥，需要醫務人員認真指導和定時檢查使用的方法，才能保證療效。在兒童、老年人或重癥病人可在MDI上加貯霧瓶（spacer），噴出的藥物氣霧停留在瓶中，病人可從容吸入，并可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。 2、茶堿類 茶堿類除能抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌細胞內的cAMP濃度外，同時具有腺苷受體的拮抗作用；并能促進體內腎上腺素的分泌；增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治療哮喘的藥物之一。目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿、茶堿、羥丙茶堿、二羥丙茶堿、恩丙茶堿等。可以口服和靜脈用藥。口服藥有普通劑型和緩釋放型（長效）。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩，有利于提高療效和降低不良反應，但起效時間較長。 口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。靜脈給藥主要應用于重危癥哮喘。首次注射劑量為4～6mg/kg而且應緩慢注射，注射時間應大于15min，靜脈滴注維持量為每小時0.8～1.0mg/kg，每日用量一般不超過750mg～1000mg。